Radzenie sobie ze skutkami ubocznymi po zakończonym leczeniu onkologicznym

Po zakończeniu leczenia onkologicznego, wielu pacjentów z nadzieją spogląda w przyszłość. Jednakże, powrót do pełni sił często wiąże się z wyzwaniami związanymi z długotrwałymi skutkami ubocznymi terapii. Te powikłania, dotykające zarówno sfery fizycznej, jak i psychicznej, mogą znacząco wpływać na jakość życia osób, które przeszły leczenie przeciwnowotworowe. Przyjrzymy się bliżej najczęstszym długoterminowym skutkom ubocznym zgłaszanym przez pacjentów po zakończeniu leczenia onkologicznego i dostępnym metodom łagodzenia i leczenia ich.

Zespół przewlekłego zmęczenia

Zespół przewlekłego zmęczenia (CFR) jest to subiektywnie odczuwane przez pacjenta poczucie stale utrzymującego się zmęczenia fizycznego, emocjonalnego i poznawczego. Uczucie zmęczenia nie ustępuje po odpoczynku czy śnie.

Szacuje się, że 30% do 50% osób, które przeszły leczenie onkologiczne, doświadcza przewlekłego zmęczenia przez wiele miesięcy, a nawet lat po zakończeniu terapii.

Częstość i nasilenie zmęczenia po leczeniu onkologicznym mogą zależeć od rodzaju nowotworu, rodzaju leczenia a także płci (kobiety wykazywały o 1,4-krotnie wyższą częstość występowania ciężkiego zmęczenia w porównaniu z mężczyznami).

Objawy przewlekłego zmęczenia: poczucie braku energii ,braku siły, większe zapotrzebowanie na odpoczynek, trudności z koncentracją, pamięcią, myśleniem, podejmowaniem decyzji, problemy z wykonywaniem min. codziennych czynności, trudności ze snem, zawroty głowy, nawet po niewielkim wysiłku pojawiająca się zadyszka, poczucie braku tchu, utrata zainteresowania przyjemnymi aktywnościami, rozdrażnienie, trudności w radzeniu sobie z emocjami

Metody leczenia przewlekłego zmęczenia:

• Psychoterapia – Terapia poznawczo – behawioralna (CBT) – pomaga w radzeniu sobie z trudnościami emocjonalnymi i zmianą negatywnych wzorców myślenia
• Stopniowana terapia wysiłkowa (GET) – program dostoswanych ćwiczeń fizycznych w celu poprawy kondycji i tolerancji wysiłu, chociaż jest ona przedmiotem kontrowersji
• Farmakoterapia – leki przeciwdepresyjne (w celu łagodzenia zaburzeń snu i nastroju), leki przeciwbólowe, środki wspierające regulację snu
• Wsparcie dietetyczne – unikanie pokarmów nasilających objawy i uzupełanianie ewentualnych niedoporów
• Postępowanie według „Sześciu E” – Edukacja, Energy conservation (oszczędzanie energii), Exercises (aktywność fizyczna), Energy restoration (regeneracja), Easing stres (zmniejszanie stresu), Eating well (odpowiednie odżywianie)

Dolegliwości bólowe

Dolegliwości bólowe są częstym problemem u osób, które zakończyły leczenie onkologiczne. Częstość ich występowania jest dość zróżnicowana i zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj nowotworu, zastosowane metody leczenia (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapie celowane), lokalizacja pierwotnego guza oraz indywidualne cechy pacjenta. Mogą mieć różne pochodzenie, od bólu neuropatycznego po bóle mięśniowe i stawowe.

Szacuje się, że 20% do 50% osób po zakończonym leczeniu onkologicznym doświadcza przewlekłego bólu. Niektóre badania wskazują nawet na wyższe wartości, sięgające 70% w specyficznych grupach pacjentów.

Ból po leczeniu onkologicznym może mieć różny charakter:

• przewlekły ból receptorowy – to rodzaj bólu wynikający z uszkodzenia tkanek, takich jak mięśnie, skóra, kości czy narządy wewnętrzne. Jest to ból związany z pobudzeniem receptorów bólu (nocyceptorów), które reagują na bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne. Przewlekły ból nocyceptywny może mieć charakter somatyczny (pochodzący z powierzchni ciała) lub trzewny (pochodzący z narządów wewnętrznych).
• przewlekły ból neuropatyczny – to rodzaj bólu, który powstaje w wyniku uszkodzenia lub dysfunkcji nerwów w obwodowym lub centralnym układzie nerwowym. Charakterystyczne dla tego typu bólu są odczucia pieczenia, kłucia, mrowienia czy drętwienia, które mogą utrzymywać się nawet przy braku bodźca bólowego. Przyczyny bólu neuropatycznego mogą obejmować urazy, choroby takie jak cukrzyca, infekcje, choroby autoimmunologiczne oraz skutki leczenia, na przykład chemioterapii.

Metody leczenia przewlekłego bólu

Leczenie farmakologiczne:

• Leki przeciwbólowe nieopioidowe i opioidowe
• Leki wspomagające (koanalgetyki): Stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego, np. leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe
• Kortykosteroidy

Leczenie niefarmakologiczne:

• Fizjoterapia i rehabilitacja
• Terapia zajęciowa
• Wsparcie psychologiczne:
  • Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)
  • Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT)
  • Techniki relaksacyjne i mindfulness

Leczenie inwazyjne:

• Blokady nerwowe, ablacja nerwów, stymulatory nerwowe,

Problemy z pamięcią i koncentracją

Problemy z pamięcią i koncentracją, często określane jako „chemobrain” lub „zaburzenia funkcji poznawczych związane z rakiem”, są dość powszechne u osób, które zakończyły leczenie onkologiczne. Częstość ich występowania jest trudna do jednoznacznego określenia, ponieważ zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj nowotworu, rodzaj i intensywność leczenia (szczególnie chemioterapii i radioterapii mózgu), wiek pacjenta, obecność innych schorzeń oraz metody oceny funkcji poznawczych. Niektóre dane wskazują, że 17 – 34% pacjentów doświadcza deficytów poznawczych nawet do 10 lat po zakończonym leczeniu.

Najczęstsze formy, w jakich te trudności mogą się przejawiać:

• Problemy z pamięcią: trudności z zapamiętywaniem nowych informacji, problemy z przypominaniem sobie znanych informacji, gubienie przedmiotów, pomyłki w codziennych czynnościach:
• Problemy z koncentracją: trudności z utrzymaniem uwagi, spowolnione tempo myślenia i przetwarzania informacji, trudności z podzielnością uwagi, problemy z organizacją i planowaniem, zmęczenie umysłowe, poczucie „zamglenia umysłu” (brain fog).

Metody łagodzenia problemów z pamięcią i koncentracją:

Metody niefarmakologiczne:

Trening poznawczy (rehabilitacja kognitywna):

• Ćwiczenia pamięci: Wykorzystanie specjalnych programów komputerowych, aplikacji, gier i ćwiczeń na papierze, które angażują różne aspekty pamięci (np. pamięć robocza, pamięć długotrwała, pamięć wzrokowa, pamięć słuchowa).
• Trening uwagi: Ćwiczenia mające na celu poprawę koncentracji, podzielności uwagi i umiejętności ignorowania dystraktorów (np. zadania wymagające skupienia wzroku lub słuchu, liczenie wstecz, wyszukiwanie szczegółów).
• Trening funkcji wykonawczych: Ćwiczenia rozwijające planowanie, organizację, rozwiązywanie problemów i elastyczność myślenia (np. łamigłówki logiczne, gry strategiczne).
• Techniki kompensacyjne: Uczenie strategii radzenia sobie z deficytami poznawczymi, takich jak stosowanie notatek, kalendarzy, alarmów, list kontrolnych i innych pomocy zewnętrznych.

Techniki wspomagające pamięć i koncentrację:

• Powtarzanie i utrwalanie: Regularne powtarzanie nowych informacji pomaga w ich zapamiętaniu.
• Łączenie nowych informacji z już znanymi: Tworzenie skojarzeń ułatwia przypominanie.
• Dzielenie zadań na mniejsze części: Ułatwia koncentrację i zapobiega przeciążeniu informacjami.
• Skupianie się na jednej czynności naraz: Unikanie wielozadaniowości, która może pogarszać koncentrację.
• Tworzenie rutyn: Ułatwia organizację i zmniejsza obciążenie pamięci.
• Wykorzystanie notatek i list: Zapisywanie ważnych informacji i zadań.
• Stosowanie aplikacji i technologii: Wykorzystanie przypomnień, kalendarzy elektronicznych i aplikacji do organizacji.
• Mindfulness i medytacja: Trening uważności może poprawić koncentrację i redukować rozproszenie.

Metody farmakologiczne:

Obecnie nie ma leków, które w sposób bezpośredni leczyłyby problemy z pamięcią i koncentracją wynikające z przebytego leczenia onkologicznego. Jednak w niektórych przypadkach lekarz może rozważyć leczenie farmakologiczne, jeśli problemy te współwystępują z innymi schorzeniami, takimi jak:

• Depresja i lęk: Leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe mogą pośrednio poprawić funkcje poznawcze poprzez poprawę nastroju i zmniejszenie lęku.
• Zaburzenia snu: Leki nasenne mogą być stosowane krótkotrwale w celu poprawy jakości snu, co może mieć pozytywny wpływ na pamięć i koncentrację.
• Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD): Jeśli problemy z koncentracją istniały przed leczeniem onkologicznym lub są szczególnie nasilone, lekarz może rozważyć leki stosowane w ADHD.

Modyfikacje stylu życia:

• Regularna aktywność fizyczna: Ćwiczenia aerobowe poprawiają przepływ krwi do mózgu, co może korzystnie wpływać na funkcje poznawcze.
• Zdrowa dieta: Bogata w antyoksydanty, kwasy omega-3, witaminy i minerały, wspierająca zdrowie mózgu. Unikanie przetworzonej żywności i nadmiaru cukru.
• Wystarczająca ilość snu: Sen odgrywa kluczową rolę w konsolidacji pamięci. Dbanie o regularny i jakościowy sen.
• Bycie cierpliwym: Poprawa funkcji poznawczych może wymagać czasu i systematycznej pracy.
• Łączenie różnych metod: Często najlepsze rezultaty osiąga się poprzez kombinację strategii niefarmakologicznych i, w razie potrzeby, leczenia farmakologicznego.
• Szukanie wsparcia: Grupy wsparcia dla osób po leczeniu onkologicznym mogą być cennym źródłem informacji i emocjonalnego wsparcia.

Problemy emocjonalne i zaburzenia psychiczne

Problemy emocjonalne i zaburzenia psychiczne to kolejny bardzo powszechny problem u osób, które zakończyły leczenie onkologiczne. Przejście przez diagnozę, intensywne leczenie i powrót do „normalności” wiąże się z ogromnym stresem i może prowadzić do różnorodnych trudności emocjonalnych i psychologicznych, które mogą utrzymywać się przez długi czas po zakończeniu terapii. Częstość występowania tych problemów jest znacząca i zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj nowotworu, intensywność leczenia, wsparcie społeczne, wcześniejsze problemy psychiczne oraz indywidualna odporność psychiczna.

Szacuje się, że od 20% do 50% osób, które przeżyły raka, doświadcza istotnych problemów emocjonalnych i psychicznych. Niektóre badania sugerują nawet wyższe wartości w określonych grupach pacjentów.

Do najczęściej występujących problemów emocjonalnych i psychicznych należą:

• Lęk: Obawy dotyczące nawrotu choroby, przyszłości, zdrowia i finansów. Lęk może być uogólniony lub przybierać formę napadów paniki.
• Depresja: Obniżony nastrój, utrata zainteresowań, zmęczenie, problemy ze snem i apetytem. Depresja może znacząco wpływać na jakość życia i funkcjonowanie.
• Stres pourazowy (PTSD): Objawy związane z traumatycznymi aspektami diagnozy i leczenia, takie jak natrętne myśli, koszmary senne, unikanie przypominających sytuacji i nadmierne pobudzenie.
• Zaburzenia adaptacyjne: Trudności w przystosowaniu się do życia po leczeniu, zmiany w ciele, ograniczenia fizyczne i nowe realia.
• Lęk przed nawrotem: Silny i uporczywy strach przed powrotem choroby.
• Obniżone poczucie własnej wartości i problemy z obrazem ciała: Szczególnie po operacjach zmieniających wygląd (np. mastektomia, stomia).
• Problemy w relacjach: Zmiany w życiu społecznym i rodzinnym.

Metody leczenia zaburzeń emocjonalnych i psychicznych

Leczenie farmakologiczne

• Leki przeciwdepresyjne: Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) są często stosowane w leczeniu depresji 1 i zaburzeń lękowych. Wybór leku zależy od indywidualnych objawów i tolerancji pacjenta.
• Leki przeciwlękowe: Benzodiazepiny mogą być stosowane krótkotrwale w celu złagodzenia silnego lęku, ale ze względu na ryzyko uzależnienia i inne skutki uboczne nie są zalecane do długotrwałego stosowania. Inne leki przeciwlękowe, takie jak np. pregabalina (również stosowana w bólu neuropatycznym), mogą być opcją długoterminową.
• Leki nasenne: Mogą być stosowane w przypadku współistniejących problemów ze snem, które często towarzyszą zaburzeniom emocjonalnym. Ważne jest leczenie przyczynowych zaburzeń emocjonalnych, a leki nasenne powinny być traktowane jako rozwiązanie wspomagające i krótkotrwałe.

Leczenie niefarmakologiczne

Psychoterapia:

• Terapia poznawczo-behawioralna (CBT): Pomaga w identyfikowaniu i zmianie negatywnych wzorców myślenia i zachowania, które przyczyniają się do lęku, depresji i innych problemów emocjonalnych. Uczy strategii radzenia sobie ze stresem i trudnymi emocjami.
• Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT): Skupia się na akceptacji trudnych myśli i uczuć oraz angażowaniu się w działania zgodne z wartościami pacjenta. Pomaga w budowaniu psychologicznej elastyczności i radzeniu sobie z niepewnością związaną z przebytą chorobą.
• Terapia interpersonalna (IPT): Koncentruje się na poprawie relacji interpersonalnych i umiejętności społecznych, co może być szczególnie ważne dla osób, których życie społeczne uległo zmianie w wyniku choroby i leczenia.
• Terapia psychodynamiczna: Może pomóc w zrozumieniu głębszych przyczyn problemów emocjonalnych i przepracowaniu traumatycznych doświadczeń związanych z chorobą.
• Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Może być stosowana w leczeniu zespołu stresu pourazowego (PTSD) związanego z doświadczeniami onkologicznymi.

Problemy ze snem

Problemy ze snem dotykają dużą część osób, które przeszły terapię przeciwnowotworową, i mogą utrzymywać się przez wiele lat po jej zakończeniu, znacząco wpływając na jakość życia, zmęczenie, nastrój i ogólne funkcjonowanie. Zaburzenia snu po zakończeniu leczeniu mogą być związane z wieloma czynnikami, min. dolegliwościami bólowymi, neuropatią, depresją, zaburzeniami lękowymi czy hormonoterapią.

Szacuje się, że od 35% do 75% osób, które zakończyły leczenie onkologiczne, doświadcza przewlekłych problemów ze snem. Niektóre badania wskazują nawet na wyższe wartości, sięgające 70-90% w specyficznych grupach pacjentów.

Pacjenci po leczeniu onkologicznym mogą doświadczać różnych zaburzeń snu, w tym:

• Bezsenność: Trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu lub zbyt wczesne budzenie się.
• Nadmierna senność w ciągu dnia: Pomimo wystarczającej ilości snu w nocy.
• Niska jakość snu: Sen nieprzynoszący wypoczynku.
• Zespół niespokojnych nóg (RLS) i okresowe ruchy kończyn podczas snu (PLMS): Częstsze u pacjentów po chemioterapii.

Leczenie zaburzeń snu

Terapia poznawczo – behawioralna zaburzeń snu (CBT-I)

Dostępna literatura wskazuje, że Terapia poznawczo – behawioralna (CBT-I) jest zalecana jako metoda pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłej bezsenności. Badania dotyczące skuteczności CBT-I wskazują, że około 70 – 80% pacjentów uzyskuje trwałą poprawę w zakresie snu. CBT-I jest krótkoterminową metodą leczenia bezsenności, zakładającą od 6 – 10 sesji terapeutycznych. Celem interwencji jest poprawa snu pacjenta

CBT-I składa się z interwencji:

• behawioralnych: higiena snu, technika kontroli bodźców , ograniczenie czasu
• poznawczych: praca nad zmianą dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących snu
• trening relaksacyjny

Farmakoterapia

Leczeniem farmakologicznym bezsenności zajmują się lekarze, najlepiej udać się na konsultację do lekarza psychiatry. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Badań Nad Snem leki powinny być stosowane dopiero po zastosowaniu CBT-I lub w sytuacji, gdy nie jest ona dostępna.

Podsumowanie

Pacjenci, którzy zakończyli leczenie onkologiczne, często mierzą się z szerokim spektrum długotrwałych skutków ubocznych. Te wyzwania mogą dotyczyć zarówno sfery fizycznej, jak i psychicznej, znacząco wpływając na jakość życia. Od przewlekłego zmęczenia i bólu, przez problemy z pamięcią i koncentracją, zaburzenia snu, aż po trudności emocjonalne i psychiczne oraz problemy z układem pokarmowym i nerwowym – spektrum potencjalnych powikłań jest rozległe i indywidualne dla każdego pacjenta. Omówiłam tu jedynie część ze zgłaszanych przez pacjentów trudności.

Dlatego niezwykle istotne jest, aby pacjentom, którzy zakończyli terapię przeciwnowotworową, zapewniona była wszechstronna i skoordynowana opieka, dostęp do specjalistów z różnych dziedzin (w tym onkologów, lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów, psychologów, dietetyków i specjalistów leczenia bólu), a także wsparcie społeczne i edukacyjne.

Tylko holistyczne podejście, uwzględniające wszystkie aspekty funkcjonowania pacjenta, pozwoli na skuteczne radzenie sobie z długoterminowymi konsekwencjami leczenia onkologicznego i wsparcie pacjentów w powrocie do pełni sił oraz poprawie ich komfortu życia po przebytej chorobie.

Źródła:

• Al Maqbali, M., Al Sinani, M., Al Naamani, Z., Al Badi, K., & Tanash, M. A. I. (2021). Prevalence of fatigue in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of pain and symptom management, 61(1), 167-189.
• Alemany, M., Velasco, R., Simó, M., & Bruna, J. (2021). Late effects of cancer treatment: consequences for long-term brain cancer survivors. Neuro-Oncology Practice, 8(1), 18-30.
• de Walden-Gałuszko, Krystyna. „Psychologiczne aspekty bólu i jego leczenia.” Palliative Medicine in Practice 1.2 (2007): 66-70.
• Dobrogowski, Jan. „Niefarmakologiczne metody leczenia bólu.” Polski Przegląd Neurologiczny 3.4 (2007): 272-278.
• Domżał, Teofan M. „Ból przewlekły-problemy kliniczne i terapeutyczne.” Polski przegląd neurologiczny 4.1 (2008): 1-8.
• Fornal – Pawłowska M., Walacik – Ufnal E., Pokonaj bezsenność w 6 krokach z terapią poznawczo – behawioralną, Wydawnictwo Poligraf 2020
• Fornal-Pawłowska, M., & Szelenberger, W. (2013). Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej. Psychiatria Polska, 47(2).
• http://www.ludziedlaludzi.pl/zmeczenie_choroba_nowotworowa.html
• https://www.macmillan.org.uk/_images/Tiredness_fatigue_combined_POLISH_tcm9-275897.pdf
• Kang, Y. E., Yoon, J. H., Park, N. H., Ahn, Y. C., Lee, E. J., & Son, C. G. (2023). Prevalence of cancer-related fatigue based on severity: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, 13(1), 12815.
• Kristoffersen, A. E., Wider, B., Nilsen, J. V., Bjelland, M., Mora, D. C., Nordberg, J. H., … & Stub, T. (2022). Prevalence of late and long-term effects of cancer (treatment) and use of complementary and alternative medicine in Norway. BMC complementary medicine and therapies, 22(1), 322.
• Kuhnt, S., Ernst, J., Singer, S., Rüffer, J. U., Kortmann, R. D., Stolzenburg, J. U., & Schwarz, R. (2009). Fatigue in cancer survivors–prevalence and correlates. Oncology Research and Treatment, 32(6), 312-317.
• Kuty-Pachecka, Marta, and Magdalena Trzebińska. „Ból przewlekły–definicje, modele i terapia poznawczo-behawioralna.” Psychiatria i Psychologia Kliniczna 18.1 (2018): 41-48.
• Leysen, L., Lahousse, A., Nijs, J., Adriaenssens, N., Mairesse, O., Ivakhnov, S., … & Beckwée, D. (2019). Prevalence and risk factors of sleep disturbances in breast cancersurvivors: systematic review and meta-analyses. Supportive Care in Cancer, 27, 4401-4433.
• Machowska, R.,Marciniak, B. (2016). Terapia poznawczo – behawioralna bólu w przebiegu choroby nowotworowej – podejście spersonalizowane. Psychoonkologia, 142-153. https://doi.org/10.5114/pson.2016.64966
• Matsunaga, M., He, Y., Khine, M. T., Shi, X., Okegawa, R., Li, Y., … & Ota, A. (2024). Prevalence, severity, and risk factors of cancer-related fatigue among working cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Journal of Cancer Survivorship, 1-11.
• Mogavero, M. P., DelRosso, L. M., Fanfulla, F., Bruni, O., & Ferri, R. (2021). Sleep disorders and cancer: State of the art and future perspectives. Sleep Medicine Reviews, 56, 101409.
• Otis J.D., Przewlekły ból. Terapia poznawczo – behawioralna, Podręcznik terapeuty, Podręcznik pacjenta, GWP, Sopot 2018
• Pietrzyk, A. (2010). Interwencje poznawczo-behawioralne dla chorych na nowotwory i ich bliskich-możliwość podnoszenia jakości ich życia. Psychoonkologia, 12(2), 58-57.
• Przybyłko, Kazimierz. „Psychologiczne aspekty leczenia bólu.” Summarium 65 (2016): 71-88.
• Pysz-Waberski, D., Bulska-Będkowska, W., & Wachuła, E. (2019). Leczenie bólu przewlekłego w onkologii—współpraca onkologa z psychoonkologiem. Onkologia w Praktyce Klinicznej-Edukacja, 5(4), 257-265.
• Skalski M., Zaburzenia snu w chorobach nowotworowych, Onkologia w praktyce klinicznej Tom 2, nr 1, 32-39, 2006
• Wordliczek j., Zajączkowska R., Woroń J., Leczenie bólu u chorych na nowotwory. Najnowsze wytyczne, 2020/5 (7), Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Zespół przewlekłego zmęczenia i chorych z rozpoznaniem nowotworu złośliwego, K. Golon, B. Karczmarek-Borowska, Problemy Nauk Stosowanych, 2017, Tom 6, s. 127 – 134
• 2espół przewlekłego zmęczenia u chorych na nowotwory poddawanych chemioterapii, Marek Z. Wojtukiewicz, Zbigniew Sawicki, Ewa Sierko, Anna Kieszkowska-Grudny, NOWOTWORY Journal of Oncology • 2007 • volume 57
• Zhao, C., Grubbs, A., & Barber, E. L. (2022). Sleep and gynecological cancer outcomes: opportunities to improve quality of life and survival. International Journal of Gynecologic Cancer, 32(5).